Author: Artyom Lagun
Last saved by: Дмитрий Сасункевич

Для индивидуальных предпринимателей, 
адвокатов, нотариусов

от____________________________
№____________________________
(заполняется Регистратором)

Перечень сведений о Подписчике
(заполняется Подписчиком разборчиво, печатным шрифтом)

Наименование Подписчика
(индивидуальный предприниматель, адвокат, нотариус)
и Фамилия, Имя, Отчество

Учетный номер плательщика | | | | | | | | |
Учетный номер плательщика ФСЗН* | | | | | | | | |
^* Заполняется при получении услуг РУЦ с изданием дополнительного атрибутного сертификата для работы с системами ФСЗН.

Свидетельство о регистрации
(кем зарегистрирован, дата и № регистрации)

Область, район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Юридический адрес с почтовым индексом | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Идентификационный (личный) 
номер из паспорта

Адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Телефон (факс) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Заполняется при необходимости получения услуги по продлению/обновлению данных СОК

Продлить/отозвать СОК с идентификационным (серийным) номером (24 знака):

на имя
(ФИО)

и выпустить новый СОК в соответствии с данными, приведенными в перечне сведений о Подписчике.

________________________________________		___________________________________________________
(Подпись индивидуального предпринимателя) 	(Фамилия, имя, отчество)